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再來一篇跟多囊性卵巢症候群，有關的文章吧~

讓我自己再多認識他一點!!!

平時多注意飲食的方面問題，就能讓多囊性卵巢症候群不孕症患者更有機會懷孕！台中林新醫院不孕症生殖醫學中心主任阮志偉指出:多囊性卵巢症候群不孕患者，可一面接不孕症婦產科醫師檢查及治療，一面降低飲食中的碳水化合物攝取，會獲得到更好的效果。

一般來說不孕症是指一對夫妻在沒有避孕的情況下，一年內不能懷孕，就稱為不孕。在我們日常生活當中，不孕症夫婦似乎有日漸增加的趨勢。目前全世界罹患不孕症的夫婦比例已高達10%-15%，即每6－7對夫妻中便有1對不孕。不孕症的多囊性卵巢症候群是一種內分泌疾病，發生率約在6.5 %的生孕年齡婦女中，雖然目前致病原因還不明，但已有許多資料顯示多囊性卵巢與基因遺傳有關，而是否會發展成為多囊性卵巢症候群則可能決定於環境因素（如：肥胖、飲食）與基因之間的相互作用，因為環境因素可影響到生物化學上及臨床上的表現。

常見的多囊性卵巢症候群產生症狀有下列幾項：

1.不孕症與月經久久才來一次，慢性不排卵是最常見的症狀。2.抽血被證實有男性荷爾蒙過高，如多毛症(東方人少見)、青春痘。3.由超音波可以看到卵巢珍珠項鍊一般的多囊性卵巢的症狀，濾泡數目增加，卵巢的體積也比較大。4.血清中的黃體激素LH上升與濾泡刺激素(FSH)的濃度比值LH/FSH通常會超過三倍。5.肥胖。6.產生周邊組織的胰島素抗拒性及高胰島素血症。

　　目前治療的方式有分傳統治療及最新治療；在多囊性卵巢症候群傳統的治療方式有：（一）誘導排卵: 使用排卵蘗。（二）腹腔鏡手術：用電燒把不成熟的退化濾泡引流。（三）試管嬰兒：以上都失敗，就可以考慮做試管嬰兒。（四）不成熟卵子體外催熟：把卵巢內的不成熟卵子以不打排卵針，取出體外催熟，做試管嬰兒。(五)用口服藥增加體內胰島素敏感性：口服用藥。

　　而最新飲食治療方式是在飲食方面來著手。最近在知名的(fertility and sterility)不孕症醫學期刊中，一篇研究針對以飲食治療多囊性卵巢症候群獲得不錯結論，此篇研究是對十五名沒有其他疾病，平均廿十至卅十八歲的多囊性卵巢症候群患者，給予低碳水化合物(CHO)飲食(CHO只含總熱量43 %) 與正常飲食(56 %)做比較，測量空腹血糖、胰島素、胰島素對血糖急性反應、胰島素敏感性、性賀爾蒙結合蛋白、睪丸酮、三酸甘油、胺基酸…等做分析，結果發現適度降低飲食中的碳水化合物，對多囊性卵巢症候群患者的空腹血糖及胰島素血中濃度有下降的效果，進而使雄性賀爾蒙、黃體激素等下降，改善月經規則及促使排卵。換句話說，減少平常飲食中的米飯、麵、麵包、蛋糕、餅乾、甜飲料...等的攝取量，就成達到這樣的效果。

　　提醒每位不孕症的夫婦，只要找出每個確切不孕症的原因，就更能讓所有不孕症的夫婦完成想當媽媽的心願！

多囊性卵巢症候群之臨床症狀

一、 慢性不排卵與不孕症(Anovulation and Infertility)：

多囊性卵巢症候群最常見的症狀還是「慢性不排卵」與「不孕症」。慢性不排卵的症狀包括：月經不規則，月經過少或無月經，其間或有偶發性的月經過多合併大量陰道出血。

這種月經的不規則，通常開始於初經，因為沒有排卵，所以月經來臨前的一些不適症狀比較不會出現；由於慢性不排卵，子宮內膜便暴露於長期動情素的單向刺激， 而無黃體素的制衡，發生子宮內膜增生甚至子宮內膜癌的機率也就可能增高。幸運的是：若發生子宮內膜癌，通常是屬於比較低度的細胞變化，同時期別也較早。

慢性不排卵表示卵巢濾泡生成的異常，即或偶有自發性的排卵，其卵子品質也會受到影響，受孕率也隨之下降，所以容易導致不孕。

二、 雄性素過多(Hyperandrogenemia)：

a. 肥胖(Obesity)

大約有百分之四十的患者會有肥胖的症狀，這種肥胖與正常婦女的肥胖有些差異，正常婦女的肥胖是下半身的梨子型肥胖，而這些雄性素偏高的婦女肥胖常是上半身與腹部的蘋果型肥胖。

肥胖(obesity) 會改變體內生物化學反應的途徑及新陳代謝之狀態，最常見的是引起胰島素抗性(insulin resistance)現象，而造成血中循環的胰島素濃度增加，胰島素本身可加速腦下垂體下垂體LH的分泌，也會抑制IGFBP-l之合成，所以因胰島素 抗性所造成之高胰島素血症(hyper-insulinemia)會導致LH分泌增加及IGFBP-l之合成減少，而此二者都會促進卵巢雄性素的分泌，最 後演變成PCOS。另外，肥胖婦女之脂肪組織多，性腺外 (周邊組織)的E1轉化作用(extra-glandular-conversion of E1)較頻繁，所以血中之E1濃度較高，也是造成LH分泌的原因之一。肥胖對於多囊性卵巢症候群扮演了一個相互影響重要的角色，因為肥胖的人， 常導致「性腺賀爾蒙結合球蛋白」(SHBG)的減少，而相對增加了血清中「游離睪丸酮」(unbound testosterone)的濃度，使得男性化的表徵較易出現。

此外，肥胖的人，因為容易增加由周邊脂肪組織將男性素轉化成動情素，也增加了慢性動情素刺激的機會，發生月經異常的比率就大為增加。

b. 多毛症(Hirsutism)

多囊性卵巢所導致的多毛症，主要是於身體的中線容易發現過多的毛髮生長，就其臨床表徵而言，可能因種族而有不同的變異，例如西方人可能有百分之七十的多囊性卵巢症候群患者或有多毛或肥胖的症狀，反之，只有百分之十的東方人會出現明顯的多毛或肥胖等症狀。

是否會出現多毛的症狀，與周邊毛囊組織中的5α-還原脢(5α-reductase)的接受器濃度有關，因為這種5α-還原脢會將睪丸酮轉變為更具活性的DHT(dihydrotestosterone)與3α-diol-G。

c. 痤瘡(Acnes)

對於一些經由傳統治療無效的痤瘡(Acne) 患者，也常發現有多囊性卵巢症候群的存在。這些痤瘡主要發生在臉部與恥骨聯合上方部位，其他常見的部位包括胸部，大腿內側與會陰部等。

d. 黑色棘皮病

雄性素過多症的另外一個常見的特徵就是所謂「黑色棘皮病」或「黑色角化病」 (acanthosis nigricans)，也就是在全身，腋下， 胯下，或有皺摺的皮膚處，呈現過度色素化(hyperpigmentation)的現象。

三、 抗胰島素(Insulin-resistance)

多囊性卵巢的患者，比較容易形成一種所謂類似糖尿病的狀況，這些病患在以後的日子裡，也比較容易罹患糖尿病。 

許多研究也顯示，多囊性卵巢症候群和肥胖、糖尿病，或是心臟血管疾病，有密切的關係。

PCOS與青春期變化之關係

青春期(Puberty)之少女常有不規則的月經週期，也常合併有雄性素過高血症(hyperandrogenemia)及多囊性卵巢(PCO)，因此多囊性卵巢症候群(PCOS)可能與青春期之變化有密切之相關性。最近的資料顯示，"胰島素抗性"(insulin resistance)及"代償性高胰島素血症(compensating hyper-insulinemia)是青春期變化的一種正常現象。 
　　

性器官之成熟(sexual maturation)與軀體之生長(somatic growth)是青春期的兩大變化。青春期，生長激素(growth hormone, GH)大量分泌，拮抗了胰島素的作用，引起胰島素抗性，而胰臟代償性的分泌導致高胰島素血症，繼而抑制第一型類胰島素生長因子結合蛋白(IGFBP-l) 的分泌，造成第一型類胰素生長因子(IGF-I)的活性增加，同時，GH的目標細胞在GH的作用下也會分泌IGF-I，(實際上，IGF-I是執行GH促 生長作用的物質)，IGF-I是促進生長的蛋白質，可刺激軀體之生長。胰島素抗性只限於葡萄糖之新陳代謝作用，並不會影響到胺基酸的新陳代謝，相對地，代償性高胰島素血症實際上可增強蛋白質的新陳合成作用，更有利於軀體之生長，另一方面，IFG-1能加強FSH與LH的作用而增加卵巢合成性類固醇的能力， 繼而促進濾泡內顆粒細胞的增生及濾泡的發育，最後達到性器官成熟、(具有排卵功能的卵巢)的目的。

臨床觀察發現高胰島素血症(hyper-insulinemia)可導致雄性素過多症(hyper-androgenemia)及多囊性卵巢症候群(PCOS)。

胰島素之刺激卵巢分泌雄性素是經由IGF- I的type 1 receptor，因IGF-I的type-1 receptor對insulin的結合力弱，所以必需有相當高濃度的insulin才能誘發刺激作用。體外實驗證實insulin及IGF-I都能刺激 正常卵巢以及多囊性卵巢的雄性素製造(包括testosterone與androstenedione)，同時發現對PCO之卵巢只要給予insulin 便能刺激雄性素之合成，但對正常的卵巢，則還需LH之共同作用才能刺激雄性素之合成，而且每單位重量之多囊性卵巢所產生的雄性素之量比正常卵巢來得多，這 些資料都顯示多囊性卵巢對insulin的反應較一般正常卵巢更為敏感。 

許多在青春期(puberty)出現激素分泌之改變(endocrine changes)，不但可以在POCS的病人身上發現，而且其改變還更為嚴重，即激素之分泌有過度異常之情形: 

(a)卵巢型態之改變:正常早期青春期少女的卵巢常出現許多小囊(multicysts)，但在排卵之機能確立之後會逐漸消失;而PCOS之病人其卵巢亦有多囊，但中間的基質組織有過度增厚之現象(超音波之診斷) 

(b)PCOS病人之FSH與LH的分泌很類似青春期少女FHS與LH分泌過度之現象:PCOS病人其基礎LH血清值上升，LH/FSH ratio也增加，對GnRH刺激之反應也有過度分泌LH之現象，這些臨床觀察都可在青春期之變化時發現，只不過是更為明顯罷了。 

(c)腎上腺分泌雄性素之機能亢進:腎上腺合成雄性素的途徑需要一種酵素稱為細胞色素P450c17(cytochrome P450c17)，這種酵素實際上是扮演著催化兩種不同反應的酵素，一是17b-hydroxylase， 另一是17,20-desmolase，在這酵素的作用下，DHEA androstenedione才能被合成。青春期時，這種酵素的活性大大地被增加，這是因為青春期之前，腎上腺已有皮質官能初昇(adren- arche)之變化，這變化最主要就是活化cytochrome P450c17之17，2O-desmolase的活性，於是DHEA及androstenedione能開始大量被合成，如此有助於卵巢之成熟，但過多 的DHEA及androstenedione分泌會導致雄性素過多症(hyperandrogenism)，反而加速卵巢濾泡之萎縮 (follicuIar atresia)及抑制雌二醇(E2)之合成，這便是PCOS臨床表徵，所以PCOS似乎是一種過度青春期變化的狀態(a state of hyperpuberty)。 

多囊性卵巢的診斷

歐洲婦產科界對於多囊性卵巢的定義，最主要是根據超音波檢查發現在一個介面下可以看到單側卵巢至少有五個直徑2-8mm 的濾泡排列於超音波回音甚強的卵巢中央基質周圍，而且伴隨著寡月經或無月經等月經異常，或同時有多毛症、青春痘與雄性禿等雄性素過高現象謂之；對於抽血來檢測體內荷爾蒙狀態的步驟則認為非診斷所必須。 

相對地，北美婦產科界的對於多囊性卵巢症候群的定義遵循的是1990年美國國家衛生院會議所推薦的診斷標準，包括有雄性素過高的血液生化證據或臨床症候以及卵巢排卵功能異常（需排除其他特定疾病所致，如泌乳素過高、先天性腎上腺增生、腎上腺腫瘤、與庫欣氏症候群等等），所以超音波的檢查則非診斷所必須。 

可想而知，即使雙方定義上有交疊的部分，關於多囊性卵巢症候群的疾病盛行率會因不同的國家、不同的民族、不同的研究者、不同的報告，而有相當大的歧異性。 

所以在國際的診斷共識是在2003年歐洲與美國的專家在荷蘭鹿特丹開會，為多囊性卵巢症候群的診斷標準定義為，以下面三項中有兩項符合即是：（1）排卵稀少；（2）外表或血中男性荷爾蒙過高；（3）超音波發現多囊性卵巢（單側或雙側卵巢有10個以上的濾泡）

2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004. 

當然，在多囊性卵巢症候群患者需排除是否有「分泌雄性素的腫瘤」存在或是有「先天性腎上腺增生」的可能，所以應先接受total testosterone，17-OH-progesterone與DHEA-S的血清檢驗。

篩檢testosterone表示卵巢與腎上腺雄性素的分泌狀態，若testosterone指數超過200ng/dL，應即考慮是否有來自卵巢或腎上腺的腫瘤。
血清DHEA-S代表腎上腺所分泌的雄性素來源，若指數超過700ng/dL表示可能有腫瘤。

17-OH-progesterone在多囊性卵巢很少會超過300ng/dL，若超過300ng/dL則考慮先天性腎上腺增生，最常見的是21-hydroxylase deficiency，此時應接受ACTH刺激試驗以進一步診斷。若是11-β-hydroxylase deficiency，會同時有高血壓與鹽類滯留；若是3-β-hydroxylase deficiency，會合併有血清DHEA-S的明顯上昇。 

台灣關於多囊性卵巢症候群的盛行率到底多少？一直沒有明確可信的數據，西方的診斷標準是否可以全然適用於台灣婦女的身上不無疑問，比如說以多毛症的表現而 言，東方女性可能因為先天毛囊數目與皮膚某種還原酶基因上的差異，臨床表徵上不像西方婦女常見，不過，上述的診斷流程或許可以開闢出一條清晰的溝通道路 吧。  

多囊性卵巢的治療

治療多囊性卵巢症候群，除了使用藥物以外，最重要的就是減重，以及改善生活作息，包括良好的飲食習慣與適量的運動。許多臨床的研究證明，經過適當的減重5-10%以後，多囊性卵巢症候群的症狀就會改善，可以減少藥物的使用或是停藥。 

多囊性卵巢的治療主要針對四個方面：痤瘡，多毛症，月經異常與不孕症。

痤瘡與多毛症： 

有些PCOS之病人臉上長滿青春痘，臨床醫師則視是否有感染的情形給予口服及外用之抗生素。如果排除是感染的可能性，認為是雄性素過高造成的痤瘡，可以使用含有抗雄性素黃體素成分的避孕藥或是直接使用抗雄性素藥物。 

其中避孕藥中的Diane-35含有抗雄性素的黃體素成分CPA 2mg，治療3個月後對於痤瘡會有明顯的改善，治療6個月後對於多毛症會有明顯的改善；此外新一代的避孕藥Yasmin含有另一類抗雄性素的黃體素dropspirenone 3mg，亦具有同樣的效果。所以對於一些不急於懷孕PCOS病人，服用estrogen-progesterone combination的口服避孕藥是一個理想治療方式。因為它會使LH的濃度逐漸恢正常，使卵巢分泌雄性激素的活性降低。同時經由動情素的作用，也會使SHBG增加，所以血清內游離的睪丸酮濃度就會降低。口服避孕藥中的其中黃體素的成分會直接抑制5-α還原脢的活性，並會與男性素的接受器競爭其結合位置，抑制男性素的活性。
動情素可抑制腎上腺之活性，減少雄性激素的分泌。動情素亦可抑制睪固酮在皮膚中活化成DHT，故能改善多毛症、脂溢以及粉刺等相關症狀。由於服用口服避孕藥可促使子宮內膜成週期性的剝落，使原本長期不排卵的病人免於子宮內膜癌的威脅。

抗雄性素藥物中現較常用的包括Spironolactone，Cimetidine及CPA（Cyproterone acetate）當有DHEA-S濃度上昇時，合併使用類固醇dexamethasone也有助益。Spironolactone有對抗男性素的效果，主要作用是在毛囊細胞內抑制DHT的接受器。CPA 為合成hydroprogesterone；具有對抗男性荷爾蒙、抗腦下垂體激素及黃體素的特性。它對抗男性荷爾蒙主要的機轉是經由阻礙男性荷爾蒙與細胞 核位置形成複合體，並與男性荷爾蒙在細胞質接受器上行競爭性抑制，同時它亦具有抗性腺激素的特性，故可少男性荷爾蒙的製造。另外也有人使用flutamide或finasteride來治療多毛的症狀。

胰島素抗性(Insulin resistance)：

在治療所謂「胰島素抗性」方面，最近有人主張使用一些治療糖尿病的藥物，也可以得到很好的效果，例如Metformin與Troglitazone。通常 在使用這些藥物二至三個月之後，就可見療效，包括體重減輕，脫髮減少，面部與身體的毛髮生長速度減慢，月經正常，回復排卵生育能力等。

Troglitazone(Rezulin)，是一種thiazolidinedione的衍生物，可以經由細胞核接受器peroxisome proliferator activated receptors(PPARs)影響脂肪酸的代謝，使其不與葡萄糖競爭氧化代謝，而使局部細胞組織對胰島素的抗拒力降低，達到降低血糖與的效果，也同時減少代償性的高胰島素血症的發生率。
副作用包括：頭痛(11%)，疼痛(10%)，無力(6%)，暈眩(6%)與噁心(6%)。

Metformin(即glaucophage)是一種biguanide的降血糖藥物，主要作用在藉由無氧葡萄糖代謝路徑，將腸道中的葡萄糖轉變成乳 酸，減少葡萄糖的吸收，並減少肝臟中葡萄糖的製造，同時也增加組織對胰島素的敏感度，幫助胰島素清除過多的血糖，並且有降低三酸甘油酯與膽固醇的效用。在 卵巢方面，Metformin可以降低卵巢中細胞色素P450c17-α的活性，改善男性素過高的情形。
副作用：約有百分之二十至三十的人會有上腹灼熱感，腹瀉，食慾不振等。有非常少數(1/100000 patient-years)的人會發生「乳酸血症」(lactic acidosis)，對於腎臟功能不佳者，如「肌酸酐大於1.5」或「肌酸酐清除小於60%」者，應該非常謹慎使用。

以上這兩種藥物，是否能夠於懷孕中使用？目前並無足夠的人體證據證實其會導致胎兒畸形，目前美國FDA將其歸諸於Class B的分類中，認為並不會影響懷孕的安全。 

刺激排卵

刺激排卵通常先使用clomiphene citrate約75~80%可以成功的排卵，其中只有40%患者得以受孕，若反應不理想可以合併使用Metformin約可達到80-90%可以成功的排卵，如果再無反應才使用上「人類停經後性腺刺激素」Human menopausal gonadotropin(HMG) 或FSH或腦下垂體阻斷素 (GnRHa)。

若病人同時合併DHEA-S濃度增加者，可以加入dexamethasone(0.25-0.5mg/day)可以增加排卵率與懷孕率。

至於使用電燒或雷射治療卵巢的多發性囊腫，即所謂的腹腔鏡卵巢燒灼術Laparoscopic ovarian diathermy (LOD, laparoscopic ovarian drilling)是否具有療效，根據英國雪菲爾大學Amer et al的研究認為兩側卵巢各鑽4個洞，每個洞使用的電燒能量為30瓦特持續5秒為150焦耳，4個洞之總能量為600焦耳，可達到67 % 的排卵率 。加拿大多倫多大學的Tulandi et al的建議為兩側卵巢各鑽10-12個洞，每個洞使用的電燒能量為40瓦特持續2秒為80焦耳，10-12個洞之總能量為800-1200焦耳亦可達到67 % 的排卵率。至於卵巢的楔狀切 除術，目前已經很少使用，因為除了療效不確定之外，同時可能造成術後的沾連，並且目前的排卵藥物效果不錯，所以手術治療越來越少施行了，目前的適應症為對藥物無反應者才使用手術治療，且建議使用腹腔鏡卵巢燒灼術較為適合。

哈佛大學Barbieri 等學者建議對於PCOS患者的誘導排卵可以參考如下的流程循序使用：

(1)如果BMI過高，儘可能減重，即使減少5%的體重，也可以增加許多自然排卵的機會、

(2)使用clomiphene (如果DHEAS比較高可以再加上glucocorticoid)、

(3)單獨使用胰島素活化物如 Metformin、

(4)胰島素活化物加上clomiphene、

(5)性腺激素、

(6)胰島素活化物加上性腺激素、

(7)卵巢手術、

(8)試管嬰兒。

而奧地利JCEM的主編 Norman 則建議對於PCOS患者的誘導排卵流程如下

(1) 生活作息改變，儘可能減重

(2) 單獨使用胰島素活化物 Metformin(up to 2500 mg/day)

(3) 使用胰島素活化物 Metformin加上clomiphene(up to 200 mg/day)

(4) 腹腔鏡卵巢燒灼術

(5) 性腺激素

(6) 試管嬰兒

由近期的研究看來，不論是在何種治療階段，適度的使用胰島素活化劑於誘導排卵，在臨床反應上效果不錯。

文章出處:  多囊性卵巢症候群